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中風

簡介

中風,又稱腦卒中、腦中風,是指由於腦部供血受阻而迅速發展成的腦功能損傷。中風分為兩種類型:一種是由血栓或栓塞所造成的缺血(缺乏血液供應),稱為缺血性腦卒中;一種是由出血所造成的,稱為出血性腦卒中。

世界衛生組織在20世紀70年代給出中風的傳統定義是:「24小時以上腦神經功能缺損,或在24小時內死亡」。這個24小時的定義是用來區別短暫性腦缺血(可在24小時內完全康復)的,因為中風如果在早期便得到治療,可以減少中風的後遺症。現在為了反映出中風需迅速採取行動的急迫性,人們更多地以其他名稱代替,如急性缺血性腦症候群(模仿心臟病發作和急性冠脈綜合症)。

病因

中風可分為兩大類:缺血性和出血性。缺血是由於血液供應中斷,而腦出血是由於腦血管破裂或不正常的血管結構。80%的中風是由於腦缺血;其餘的是由於出血。

缺血性中風

缺血性中風是由於腦部供血不足,導致腦組織功能障礙及壞死。有四個原因可導致缺血性中風:血栓(腦部形成阻塞血塊),栓塞(栓塞從其他地方形成,見下),系統性供血不足(一般性系統性供血不足,如休克)和靜脈血栓。未知原因的中風稱為來源不明。

廣泛使用的缺血性中風分類是在1991年引進的Bamford分類。這依賴於臨床症狀及身體檢查以確定對腦部的影響,可用於預測預後以及潛在的病因:

  1. 總前循環梗塞(TACI)
  2. 部分前循環梗塞(PACI)
  3. 腔隙性腦梗塞(LACI)
  4. 後循環梗塞(POCI)

其中每一個分類都給出了典型的臨床診斷模型。在影像(如電腦斷層掃描)確定柱塞位置之前,總稱為總前循環綜合徵等(TACS,PACS,LACS,POCS)。

血栓性中風

血栓性中風,血栓(血塊)在動脈粥狀硬化斑塊附近形成。由於阻塞動脈是漸進的,血栓性中風發病症狀比較慢。即使非阻斷血栓本身,如果血栓停止移動(所謂的「栓」),可導致栓塞中風(見下)。血栓性中風,視乎血栓形成血管的類型,可分為兩類:

  1. 大血管疾病,包括一般和內部頸動脈,椎,和腦底動脈環(Willis環)。可能在大血管形成的血栓病包括(按發病率從低到高):動脈粥樣硬化,血管收縮(動脈收緊),主動脈,頸動脈或椎動脈剝離,各種血管壁炎症性疾病(多發性大動脈炎,巨細胞動脈炎,血管炎),狼瘡性血管病,煙霧病和纖維發育不良。
  2. 小血管疾病,涉及規模較小的動脈內腦:分行腦底動脈環(Willis環),大腦中動脈,莖,及所引起的動脈從遠端椎動脈和基底動脈。在小血管可能形成的血栓疾病包括(按發病率從低到高):脂透明膜病(lipohyalinosis,由於血壓高和老齡,脂肪在血管積聚)和類纖維蛋白(fibrinoid)豆狀核變性(涉及這些血管被稱為腔隙性梗死)和微細血管硬化(小動脈粥樣硬化)。

鐮狀細胞性貧血,可引起血細胞積聚和阻塞血管,也能導致中風。中風是20歲以下鐮狀細胞性貧血患者的第二殺手。

栓塞性中風

栓塞性中風是指來自動脈其他地方的栓塞,顆粒或碎片。栓塞是最常見的,但它也可以是其他物質,包括脂肪(如骨折導致骨髓外溢),空氣,癌細胞或細菌群(通常是由感染性心內膜炎)。

因為栓塞源自其他地方,局部治療只暫時解決問題。因此,必須查明栓塞來源。因為栓塞是突然發病,症狀通常是開始時最嚴重。此外,栓塞可能被吸收,隨血液流動到其他地方或完全消失,栓塞症狀可能是暫時性的。

栓塞最常源於心臟(尤其是心室顫動),但也可能來自動脈的其他地方。反常(paradoxical)栓塞指心臟心房或心室中隔缺損,形成深靜脈血栓從而影響大腦。

源自心臟的栓塞,可分為高風險和低風險:

  1. 高風險:心室顫動症和陣發性心室顫動,二尖瓣風濕性疾病或主動脈瓣病變,人工心臟瓣膜,已知的心房或心室(vertricle)血栓,病態竇房結綜合徵,持續心房撲動,最近的心肌梗死,慢性心肌梗死(射血分數<28%),充血性心力衰竭(射血分數<30%),擴張型心肌病,疣狀(Libman-Sacks)心內膜炎,消耗性性心內膜炎,感染性心內膜炎,乳頭狀彈力纖維瘤,左心房粘液瘤和冠狀動脈搭橋術(CABG)手術治療
  2. 低風險:二尖瓣環鈣化,卵圓孔未閉(PFO),房間隔瘤,房間隔瘤與卵圓孔未閉,無血栓左室室壁瘤,超聲心動圖顯示左心房孤立「煙霧」(非二尖瓣狹窄或心房顫動),主動脈或近端拱複雜動脈粥樣硬化。

系統性供血不足

系統性供血不足,是身體所有部分血流量減少。常由於心臟泵功能衰竭,心臟驟停或心律失常,或由於心肌梗死,肺栓塞,心包積液,或出血導致血液從心臟輸出減少。低氧血症(血中氧含量低)可能促成該供血不足。

因為全身供血減少,大腦的各部分(尤其是「分水嶺」地區,主腦動脈供血的周邊地區)都會受到影響。這些地區的血流不一定停止而是減少,以致腦損傷。這種現象也稱為「最後草甸」,用以形容在灌溉的最後草甸收到最少水量。

靜脈血栓

腦靜脈竇血栓致中風是由於靜脈壓力超過動脈壓力。失血性轉變(漏出血液流到受損腦組織)比其他類型的缺血性中風更有梗死可能。

出血性中風

顱內出血是顱骨內任何地方的的血液積累。通常將顱內出血分為內出血(腦內出血)和外出血(頭骨內,大腦外)。內出血是由於顱內腦實質性出血或腦室內出血。外出血又分為硬膜外血腫(硬腦膜和顱骨間出血),硬膜下血腫和蛛網膜下腔出血(蛛網膜和軟脊膜之間)。大部分的出血性中風都有其特殊的症狀(如頭痛,前頭部外傷)。

腦出血(ICH)是出血直接進入腦組織,形成一個逐漸擴大的血腫。ICH常發生在小動脈,常見病因是高血壓,外傷,出血疾病,澱粉樣血管病,非法使用毒品(如安非他明或古柯鹼)和血管畸形。血腫不斷擴大直到周圍組織限制它的擴大,或出血進入腦室系統,腦脊液,或軟腦膜而解壓。三分之一的顱內出血發生於大腦的右心室。腦出血30天之後死亡率是44%,高於缺血性中風,甚至高於非常致命的蛛網膜下腔出血。

病徵

中風通常發展迅速(數秒到數分鐘),但亦可以是進程緩慢的一種症狀。部份病人在中風初期會有輕微症狀,如:記憶減退、感受能力(聽覺、視覺等)衰退,神智不清,行為異常;若未能盡快得到適當治療,可引發嚴重後果,對病人造成不可逆轉的傷害。中風症狀和受損部位有關,因此症狀呈多樣性。缺血性中風,通常只影響受阻動脈附近的腦組織。出血性中風影響局部腦組織,但由於出血及顱內壓增高,往往也影響整個大腦。綜合病史,神經學檢查,以及發病危險因素,醫生可以在確切原因尚未知曉之前快速診斷中風的解剖學性質(即哪一部分的腦受影響)。

在英國,院前急救護理專業人員通常要迅速識別中風。如果懷疑中風,他們通常使用「臉臂說」測試(FAST測試),以評估中風的可能性:

  1. 臉:看看臉部是否有任何下垂或肌肉張力喪失
  2. 臂:要求病人閉眼,伸直手臂30秒-如果病人中風,您可能會看到一隻手臂緩慢下移
  3. 說:聽病人講話是否含糊,看他們能否回答簡單的問題(你在哪裡?您貴姓?今天星期幾?)

如果受影響的腦部包含三個中樞神經系統之一:脊髓視丘徑,皮質脊髓束,和背柱脊柱(內側丘系),症狀可能包括:

  1. 偏癱和面部肌肉無力
  2. 麻木
  3. 感官不靈敏或振動感覺下降

在大多數情況下,症狀只影響身體一側。大腦缺陷通常影響身體的反方(取決於哪一部分的腦受影響)。不過,即使出現這些症狀之一,也不一定表明中風,因為脊髓中任何病變也能產生這些症狀。

除了上述的中樞神經系統,腦幹還有12個顱神經。影響腦幹的中風也可以產生這些症狀:

  1. 嗅覺,味覺,聽覺或視覺(全部或部分)改變
  2. 眼瞼下垂(上瞼下垂)和眼部肌肉無力
  3. 反射下降:吞咽,瞳孔對光反應差
  4. 感覺下降和肌肉無力
  5. 平衡不好及眼球震顫
  6. 呼吸和心率改變
  7. 胸鎖乳突肌功能減弱,無法轉頭
  8. 舌功能減弱(無法伸出和/或平移)

如果中風與大腦皮質有關,中樞神經系統也可受到影響,而且還可以產生下列症狀:

  1. 失語(不能說或聽不懂別人說話)
  2. 失用症(動作失控)
  3. 視覺缺損
  4. 記憶減退
  5. 半邊無感覺
  6. 思維,意識混亂,下流手勢
  7. 否認有缺陷

如果中風涉及小腦,病人可能有以下症狀:

  1. 行走困難
  2. 運動不協調
  3. 眩暈

出血性中風,因為漏血壓縮大腦,顱內壓增高,通常發生意識喪失,頭痛,嘔吐。

如果發病時症狀最嚴重,原因可能是蛛網膜下腔出血或栓塞中風。

診斷

中風診斷技術包括:神經學檢查,電腦斷層掃描(多數情況下沒有對比增強)或核磁共振,都卜勒超聲和造影。中風診斷主要靠臨床,並輔以成像技術。成像技術也幫助確定亞型中風的中風原因。此外血液測試也可以幫助中風原因的診斷(還沒有普遍使用)。

中風確診後,還需要其他檢查以確定潛在的病因。對診斷和治療方案來說,確定是否有周邊的栓塞特別重要。由於中風的原因與年齡,併發症及臨床症狀有關,檢查技術有所不同。常用的技術包括:

  1. 超聲/都卜勒檢查頸動脈(檢測頸內動脈狹窄)或剝離的腦前(precerebral)動脈
  2. 心電圖(心電圖)和超聲心動圖(以確定心律失常和蔓延到腦血管的血塊)
  3. 動態心電圖監測研究,以找出間歇性心律失常
  4. 腦血管造影(如出血源自動脈瘤或動靜脈畸形)
  5. 抽血化驗,以確定高膽固醇,出血素質和一些罕見的原因(如高胱氨酸尿症)

治療

早期評估

中風的早期識別非常重要。只有詳細的身體檢查及醫學影像學資料才能確診是否中風,類型和程度;因此即使是一般的中風徵兆,也應該到醫院求診。

缺血性中風

缺血性中風是由於血栓(血塊)阻塞腦動脈,當這類中風發病時,可根據情況給病人用抗血小板藥物(阿司匹林,氯吡格雷,潘生丁),或抗凝血藥物(華法令)。必須用醫學影像排除出血性中風,因為這種療法對出血性中風的病人有害。

是否施行溶栓治療,要經過下述檢查:

  1. 中風症狀,往往使用評分系統,如美國國家衛生研究院中風評分,辛辛那提中風評分,和洛杉磯」院前」中風掃描。急診救護員(EMTs)使用辛辛那提中風評分,以確定是否需要將病人送到中風醫療中心。
  2. 電腦斷層掃描,以排除出血性中風
  3. 抽血化驗,如全血液計數,凝血功能(PT/INR and APTT),以及測試電解質,腎、肝功能試驗和血糖。

其他中風期保護大腦的方法包括:儘可能確保血糖正常(如對已知的糖尿病患者施行胰島素注射 - commencement of an insulin sliding scale),確保供氧充足和靜脈注射。讓病人在擔架上頭部平放而不是直坐,研究表明這樣可增加腦部血流量。缺血性中風其他的治療方法包括阿司匹林(每日50至325毫克),氯吡格雷(每日75毫克),並結合阿司匹林和潘生丁延長釋放(25毫克/200,每日兩次)。

中風後常伴隨血壓升高。研究表明,雖然血壓高可造成中風,但在中風後的危險期內有助於血液流向腦部。

如果檢察顯示病人頸內動脈狹窄,而且在受影響的區域有殘餘的功能,中風後迅速施行頸動脈內膜切除術(手術切除狹窄)可減少復發的風險。

如果中風是由於心律失常的心栓塞,用華法林或高劑量阿司匹林治療心律失常和抗凝可減少復發的風險。CHADS/CHADS2已經確信,對心律失常和心房顫動的治療,對中風有預防作用。

亞低溫治療

大部分亞低溫治療缺血性中風有效性的數據僅限於動物研究。這些研究主要集中於缺血性中風而不是出血性中風,由於低溫造成較低的凝血門檻。這些研究溫度下降與缺血性中風關係的動物研究證明,低溫治療是一種有效的全目的神經保護治療。這一結果導致人類研究。不幸的是,在這篇文章的出版時,這項研究尚未結束。但就可行性來說,已經確信缺血性中風後利用低溫控制顱內壓(ICP)既安全又實用。用於在這項研究的裝置稱為北極太陽。

溶栓

越來越多的中風治療中心採用藥理溶栓(「血塊破壞」)與藥物組織型纖溶酶原激活劑(tPA)來溶解血栓和暢通動脈。但是,tPA的使用在急性中風中是有爭議的。一方面,對於出現急性中風症狀而且沒有其他禁忌症(如異常化驗結果,血壓高,或近期手術),美國心臟協會和美國神經病學學院推薦三小時內tPA治療。這一推薦是基於兩項研究的一組調查結果表明tPA有助於神經系統的改善。對三個小時內用tPA處理的病人,39%在3個月內效果良好,而安慰劑對照的病人只有26%在3個月內效果良好。然而,在MINDS測試中6.4%的病人作為tPA併發症出現大量腦出血。tPA往往誤解為萬能的,重要的是讓病人知道,儘管該項研究支持使用tPA,有些數據有缺陷,而且tPA的安全性和療效是有有爭議的。最近一項研究發現,(與沒有接受tPA的患者相比)接受tPA的患者死亡率要高。此外,美國急診醫學院(AAEM)認為,關於tPA對於急性缺血性中風的療效、安全性和適用性的客觀證據不足以將其列入治療標準。在其他證據澄清上述爭議之前,醫師應使用其裁量權。鑑於確切證據不足,AAEM認為將靜脈溶栓治療列入或不列入中風治療標準都不恰當。

機械取栓

急性缺血性中風的另一介入治療是直接去除妨礙性血栓。這是通過插入導管進入股動脈,指揮它納入腦循環,並部署一個螺旋一樣的裝置誘捕血栓,然後退出機構。對無法接受溶栓藥物治療或藥物無效的病人,機械取栓可有效的恢復血流,而且新的和老的設備在療效上沒有區別。機械取栓只測試過中風8小時內的病人。

栓塞性中風

抗凝治療可以防止復發性中風。非瓣膜性心房顫動患者,抗凝可以減少中風的60%,而抗血小板劑可減少中風的20%。不過,最近的Meta分析表明,栓塞中風抗凝血治療很快顯示出一些害處。

出血性中風

腦內出血或腦周圍出血(蛛網膜下腔出血)的患者,需要神經外科檢查,以發現並治療出血原因。治療缺血性中風的主要方法如抗凝劑和抗血栓劑,可以使出血狀況惡化,不能用在顱內出血。監測病人的血壓,血糖,氧以使其維持在最佳水平。

預防

鑑於中風的嚴重性,預防是一個重要的公共健康問題。以中風每年需要治療的次數計算,次級預防比初級預防有效的多。最近的指南詳細列出了中風初級預防的證據。因為中風可能表明潛在的動脈粥樣硬化,確定病人其他心血管疾病如冠心病的風險很重要。反過來說,阿司匹林可以防止心肌梗死病人的第一次中風。

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