消化性潰瘍
簡介
消化性潰瘍主要指發生在胃、十二指腸，也可發生在食管下端、胃到空腸吻合口附近以及美克爾憩室內異位胃黏膜上。這些潰瘍的形成均與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故稱為消化性潰瘍。本病絕大多數位於胃和十二指腸(98%～99%)。在人群中約有10%的人在一生當中可能罹患此病，是一個多發病和常見病。
病因
本病是胃、十二指腸局部粘膜損害（致潰瘍）因素（包括胃酸，胃蛋白酶、動力異常、膽酸，溶血，卵 磷脂、某些藥物、酒精、煙堿及幽門螺旋杆菌）和粘膜保護（粘膜抵抗）因素（包括粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素、碳酸氫鹽分泌及上皮再生）之間失去平衡所致，當損害因素增強和保護因素削弱時，就可出現潰瘍。
臨床
表現病程呈慢性經過，一般為幾年，多則十餘年甚致幾十年。其間可有發作與緩解相交替，常由於精神過度緊張、情緒波動、飲食失調，或服用與潰瘍發病有關的藥物而誘發。尤其于寒冷季節（秋末至春初）容易發作，每次發作可持續數周至數月，經過治療，潰瘍可以癒合，但復發率比較高。主要臨床表現有：
- 大部分病人有上腹部疼痛癥狀，疼痛性質可為鈍痛、脹痛或燒灼樣痛，劇痛者較少，有的患者僅有飢餓樣不適感。
- 患者可有返酸、流涎、惡心、嘔吐等癥狀。返酸、流涎是由於賁門鬆弛和迷走神經興奮所致。嘔吐不是潰瘍病的常見癥狀，胃管潰瘍較十二指腸潰瘍者多見，幽門管或近幽門潰瘍伴有痙攣時可有嘔吐，常反映潰瘍具有高度活動性。如大量嘔吐酸酵宿食，則提示有幽門梗阻。此外患者尚可有多汗、緩脈、失眠等神經係統功能失調癥狀。
- 無合並癥者發作期上腹部有局限性壓痛，十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下偏右，胃潰瘍偏左，後壁穿透性潰瘍於8～10或9～11胸推旁骶棘肌處有壓痛。
- 特殊類型潰瘍病的臨床表現有：
- 幽門管潰瘍的病情一般發展快，餐後很快發生疼痛，應用制酸劑的療效差，並早期出現嘔吐。嘔吐反映有幽門梗阻的存在。此類潰瘍內科療效差，需外科手術。
- 十二指腸球後潰瘍，係指球部以後的潰瘍，可發生於球後部、降部甚至水準部，最多見者為球後部。其右上腹痛和夜間痛較球部潰瘍嚴重，因潰瘍常位於後壁，故疼痛多向背部放射，且易侵蝕胰十二指腸上動脈，故此處潰瘍最易引起嚴重大出血。如並有十二指腸周圍炎累及膽管，或潰瘍發生在十二指腸乳頭附近，則可出現梗阻性黃疽。
- 老年消化性潰瘍的疼痛常呈微痛或無規律，疼痛反射至背，左腰、臍周或劍突上區、有巨型潰瘍與高位潰瘍的特點。約半數高齡十二指腸潰瘍患者無疼痛癥狀，約２０％高齡患者進食後有噯氣。嘔吐等功能性幽門狹窄癥狀。而且高齡者球部潰瘍的病程遷延、復發率高。
診斷
根據典型病史，節律性上腹痛，周期性發作和慢性經過，即可作出初步診斷，Ｘ線鋇餐檢查有診斷價值，纖維胃鏡加直視下活檢能確定診斷。
治療
治療的目的為緩解癥狀，促進潰瘍癒合，減少復發及避免並發症。
- 一般治療：大多數患者可以邊工作，邊治療，但應注意勞逸結合，當潰瘍有高度活動性、疼痛嚴重或有並發癥時應休息或住院治療。飲食對潰瘍病的治療有重要意義。一般患者不必嚴格控制食譜，但進食要定時，避免派茶、咖啡以及辛辣、有刺激性的飲食，戒煙酒，癥狀嚴重時可暫給兩周流汁飲食，少食多餐，隨病情好轉從半流食、軟食，逐步過渡到正常飲食。忌用或慎用與潰瘍發病有關的藥物。避免精神過度緊張及情緒波動，必要時可給鎮靜劑，如安定、顱痛定、利眠寧等。
- 藥物治療：分現代制酸劑及胃粘膜保護劑兩大類。現代制酸劑為：
- M1受體阻滯劑——呱吡氮平。呱吡氮平是一種新的選擇性M1受體阻滯劑。主要抑制壁細胞M1受體，使酸和胃蛋白酶的分泌下降；對胃粘液腺等處的M1受體作用輕微，不影響胃粘液及Hco3-的分泌；對周圍其他的M受體作用極小，不產生副作用。常用劑量為50mｇ，每日2次或100～150mｇ，每晚一次。
- H2受體阻滯劑——西米替丁。雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁作為第一代H2受體阻滯劑，由於較明顯的毒副反應已少應用。雷尼替丁的制酸作用強為西米替丁的8倍，副作用小。法莫替丁為第３代H2受體阻滯劑，酸抑制能力更強（是西米替丁40 倍)。用法為40mg，每日１次。
- G細胞受體阻滯劑——丙穀胺。該藥通過與胃泌素C末端結合後抑制胃泌素質體，故有抗胃泌素及抑制胃泌素分泌作用，使胃酸和胃蛋白酶分泌減少。還能促進粘膜糖蛋白合成，改善胃粘膜微循環，故有 粘膜保護作用。常用劑量為400mg，每日3次。
- 亞碸咪唑。本藥能完全抑止胃酸的分泌，而且作用持久，是迄今所知最強的抑制胃酸分泌的藥物。以20mg，日服二次的劑量試用於十二指腸潰瘍。
- 生長抑素。能抑止基礎胃酸和胃蛋白酶分泌，能對抗飲食、胃泌素、鈴蟾肽等胃酸的刺激。常用於潰瘍病出血時。劑量為250ug/h，靜脈滴注。
- 胃粘膜保護劑類藥物已常用於潰瘍病治療，一般與制酸劑聯合應用，有：
- 硫糖鋁。能與胃蛋白酶結合而抑制具活性，與胃粘膜的粘蛋白結合後形成保護膜，覆蓋於潰瘍面，促進潰瘍癒合。常用劑量內0.5～1.0g，一日31～4次。
- 三鉀二櫞絡合鉍。在酸性環境下，可與蛋白質形成一層保護膜覆蓋潰瘍面而促進其癒合，對胃幽門螺旋桿菌有直接殺滅作用。
- 前列腺素E2的合成劑。對消化性潰瘍的療效和H2—受體拮抗劑相似，且復發率低，副作用少。
- 胃腸運動功能調節劑——多潘立嗣。又名嗎叮啉、氯呱酮。為胃腸運動詞節劑，能使異常的活動轉為正常，副作用少。此藥對胃液分泌及胃泌素水準無影響，治療胃潰瘍療效甚好，用20mg，日服3次。
- 呋喃唑酮。該藥可以通過殺滅幽門螺旋桿菌及降低單胺氧化酶活性而調節神經功能，降低潰瘍發生。
- 難治性潰瘍的治療：首先要排除癌性潰瘍及胃泌素瘤所致的潰瘍。胃鏡下所見的難治性潰瘍多為胃小彎單發、潰瘍邊緣隆起呈堤狀、凸凹不平、僵硬、胼脈潰瘍、線狀潰瘍等。伴有萎縮性胃炎、煙酒嗜好、精神緊張都可導致難治。難治潰瘍的選藥可採用數藥合用。方案以酸中和劑＋抑酸劑＋粘膜保護劑。其中制酸劑可選用不同作用環節藥聯用。必要時還可考慮加用抗幽門螺旋桿菌制劑、鎮靜劑等。仍無效者應外科手術，胃鏡直視下鐳射照射、細胞刷摩擦潰瘍邊緣、活檢鉗鉗夾壞死物等，都能促進上皮細胞生長，對難治性潰瘍有一定療效。
預防
樹立良好的生活飲食習慣，注意勞逸結合，節制煙酒，放寬心胸，降低精神應激，是有效的預防措施。消化性潰瘍容易復發，故在緩解期應采取預防措施，包括：下決心戒除煙酒；在好發季節特別要注意有規律的飲食起居，一有癥狀，立即服藥，慎用非甾體類消炎藥物。
