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類風濕性關節炎

簡介

類風濕性關節炎,是一種由自身免疫障礙引致免疫系統攻擊關節的長期慢性炎症。這種炎症會造成關節變形直至殘廢,並會因關節痛楚及磨損而失去部份的活動能力。

這種病症亦會有系統地影響其他關節外的組織,包括皮膚、血管、心臟、肺部及肌肉等。

病徵

它的症狀是多個不同的關節於同一時間發炎使到軟組織腫脹痛楚(多關節炎)。受影響的關節在開始時是不對稱的,在病勢發展時會逐步變為對稱。關節的痛楚會隨關節的運動而改善,在早上,關節會堅硬約一個小時。因此,類風濕性關節炎引致的痛楚在早上會較其他關節炎的痛楚厲害。

病勢會繼續發展至關節表面侵蝕及破壞,造成肢體畸形。手指一般會偏向小指(即尺側彎曲)及呈不自然的形狀。典型的類風濕性關節炎畸形是鈕釦畸形(即近端指骨間關節的過度屈曲及遠端指骨間關節的過度伸直)、鵝頸畸形(近端指骨間關節的過度伸直及遠端指骨間關節的過度屈曲)。拇指可能會發展成Z形拇指畸形,即掌指關節的固定性屈曲及關節移位,令手部形成正方形狀。

關節外的影響亦是另一個與骨關節炎不同的地方,所以類風濕性關節炎是一種多系統病症。就如大部份患有此症的病人都會同時患上貧血,這是因類風濕性關節炎本身的影響(慢性疾病引起的貧血症)或是因使用藥物(尤其是用作麻醉的非類固醇消炎止痛藥)治療時所有的腸胃道出血副作用。脾腫大亦會與白血球減少症一同出現(稱為費爾蒂綜合徵),及淋巴細胞浸入亦會影響唾液腺及淚腺(稱為乾燥綜合徵)。

以下是一些會受類風濕性關節炎影響的系統:

  1. 皮膚:在伸肌表面,如手肘出現類風濕結節。
  2. 肺部:肺部可能會直接受關節炎的影響,或是受治療的影響。治療後(如氨甲喋呤)可能會出現纖維症。
  3. 自身免疫:邊神經障礙、甲褶血管梗塞、神經病變及腎病。
  4. 腎臟:澱粉樣變性,亦會造成假性肌肉肥大。
  5. 心血管:心囊炎、瓣炎及纖維症。
  6. 眼睛:眼部乾燥症、鞏膜表層炎及鞏膜軟化症,亦會導致眼晴出現裂縫及滲漏。
  7. 神經:多數單神經炎及寰樞椎半脫位的症狀。後者是因在頸椎與頭蓋骨的齒狀突或橫向韌帶的侵蝕,這種侵蝕(大於3毫米)會導致脊椎骨移位及壓逼脊椎。在開始時,病人會感到笨拙,若未能配合適切治療,會發展成四肢痲痺。

診斷

美國風濕病學會於1987年定義以下的情況為類風濕性關節炎:

  1. 晨僵超過1小時;
  2. 3個或以上的關節發炎;
  3. 掌指、手腕和近端指間等關節出現關節炎;
  4. 對稱性的關節炎;
  5. 類風濕結節;
  6. 類風濕因子陽性;
  7. 放射線學(X光)檢測發現關節有侵蝕(erosion);
  8. 只要達到最少任何以上四項情況,便被判斷為患有類風濕性關節炎。但在罹患此症的早期,某些上述的情況並不明顯,所以有些患者並非達至這一項標準。學會的目的是將病者分類作為研究,而非協助診斷此症。如其中一個情況是有關關節的磨損,在治療時這卻是主要要避免的情況,因關節磨損是不能治癒的。所以,縱然病人未能完全滿足上述的標準,亦會被當作患有此症而作出治療,以避免病情的惡化。雖然如此,這套標準仍然在研究方面非常有用,尤其在流行病學方面。

治療

類風濕性關節炎的藥理學治療可以分為控制類風濕藥物、消炎藥及鎮病藥。控制類風濕藥物可以產生長久緩和、延後或停止病情的惡化,亦即阻止骨骼及關節由次級發炎至不能控制的損傷。消炎及鎮痛藥能減輕痛楚及改善僵硬,但卻不能阻止關節的傷害或減慢病情的惡化。

過往的策略是先使用消炎藥,臨床及使用X光檢查病情,如發現關節損壞的跡象,便使用控制類風濕藥物。現時很多病症在利用超聲波及磁力共振檢查後發現關節會在很早時期便受到損害。因此,若病人被診斷出類風濕性關節炎,便會及早使用控制類風濕藥物,以阻止進一步的關節損害。

早期使用控制類風濕藥物亦有另一個好處:在類風濕性關節炎發生早期,在關節內會充滿免疫細胞,它們互相傳信並發展出永久及慢性的發炎。利用控制類風濕藥物(如氨甲喋呤)可以阻礙這個步驟,並會改善日後關節炎的病情。

控制類風濕藥物

可以再細分為異源生物體製劑及生物工程製劑。異源生物體製劑,與生物工程製劑相反,是一種並非在身體內自然產生的控制類風濕藥物。

  1. 異源生物體製劑:異源生物體製劑一般會造成一些副作用:如對肝臟、骨髓及腎臟的毒害、肺炎、皮膚敏感、自身免疫及感染等。 異源生物體製劑包括:
    • 硫唑嘌呤
    • 環孢菌素(即西克洛斯匹林A)
    • 青黴胺
    • 氯金酸鈉
    • 氯奎寧:氯奎寧雖然會引致眼睛的毒害(可是機會甚微),但由於它不會對肝臟及骨髓有所影響,故被認為是最低毒性的疾病改變抗風濕藥物。縱然如此,氯奎寧的藥性卻甚低,對於某些病人它根本不能控制病徵。
    • 來氟米特
    • 美諾四環素
    • 柳氮磺吡啶
    • 甲氨喋呤(Methotrexate)是抗代謝療法藥物,即是抗腫瘤藥,或預防移植體對宿主反應(排斥)之葯物。所以它能夠壓抑骨髓活動及引致肝炎。同被視作毒性最高的藥物。是目前最重要及有效的控制性抗風濕藥物。這是因為它能減輕部份白血球(抗體)發炎症活動,進一步阻慢骨骼的損害。警惕事項:本藥僅可由對於抗代謝療法具有知識及經驗之醫師使用。高劑量治療惡性疾病曾有死亡之報告。
  2. 生物工程製劑包括:
    • 腫瘤壞死因子α(TNF-α)抑制劑:依那西普(Enbrel®)、英利昔單抗(Remicade®)、復邁(Humira®)
    • 白質1抑制劑:阿那白滯素
    • 抗CD20單抗:利妥昔單抗(Rituxan®)
    • 白質6受體抑制劑:托珠單抗(Actemra®)

鎮痛及消炎藥

  1. 糖皮質激素(類固醇藥物)
  2. 非類固醇消炎止痛藥(NSAID)
    • 吲哚美辛,是傳統的關節痛消炎藥;一天服用三次。此藥屬骨科止痛藥,份量應該由醫生決定。副作用:常見有眩暈、惡心、頭痛、嗜睡和影響腸胃功能等。
    • Etoricoxib;ARCOXIA為一非類固醇消炎止痛藥(NSAID),可選擇性地抑制環氧酶-2(COX-2),以阻斷前列腺素合成,能舒緩痛楚及炎症。是默克製藥有限公司的用於關節炎和疼痛的研究性藥物,具有抗發炎、鎮痛及解熱的作用。每天120 mg Arcoxia(etoricoxib)緩解病人疼痛。效果不異於服用吲哚美辛(50 mg,一天三次)。如非必要,不應長時間服用Etoricoxib。此藥屬骨科止痛藥,份量應該由醫生決定。副作用:常見有眩暈、惡心、頭痛、嗜睡和增高血壓等。胃腸毒性較低,也不會影響血小板的功能。Arcoxia目前在許多疾病上都在進行研究,包括骨關節炎、類風濕性關節炎、急慢性疼痛、痛經、急性痛風濕性關節炎和強直性脊柱炎等。

其他止痛藥包括有

  1. 對乙醯氨基酚
  2. 鴉片劑
  3. 利多卡因

預防

  1. 經常運動及小心控制飲食能幫助減輕痛楚及僵硬。
  2. 低溫會使痛楚及僵硬惡化。
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